טופס הצהרת בריאות

שם משפחה: *

שם פרטי: *

תאריך לידה: *

ת.ז *

טל’

נייד: *

כתובת: *

דואר אלקטרוני: *

הופנה ע"י *

שם הרופא:

התמחות:

האם בשנתיים האחרונות את/ה מטופל בטיפול תרופתי כל שהוא? * לאכן

נא לפרט על הטיפול והתרופות

האם ידוע לך על היותך אלרגי לתרופות או גורמים אחרים? * לאכן

נא לפרט לאלו תרופות

האם אושפזת בעבר?*
לאכן

מה הסיבה?

בלוטת התריס

סינוסיטיס

מחלות לב מומי לב מלידה

מחלה אוטואימונית

צהבת או מחלת כבד

קדחת השיגרון

אוושה (רשרוש) בלב

הפרעה פסיכיאטרית

הפרעות בקרישת דם

כיב או מחלות אחרות במע’ עיכול

מחלת כליות

אירוע מוחי

מחלות פרקים

יתר לחץ דם

סוכרת

אסטמה או דלקת ריאות

אנמיה

מחלות כגון: שחפת, עגבת, זיבה, או מגע קרוב עם חולה כזה

הכפיון (אפילפסיה)

האם אתה סובל/ת מאיידס? *
לאכן

האם קיבלת עירוי דם? *
לאכן

נא לפרט מתי ולמה

האם קבלת/ה הקרנות או טיפול נגד סרטן? *
לאכן

נא לפרט את סוג הסרטן ומתי היה טיפול

האם אתה סובל ממחלה אחרת שלא צוינה בטופס? *
לאכן

נא לפרט את סוג המחלה

האם אתה מטופל בתרופות באופן קבוע? *
לאכן

נא לציין את התרופות הקבועות

האם את/ה מעשן? *
לאכן

נא לציין כמה ביום

לנשים: האם את בהיריון או יש אפשרות כזו? *
לאכן

האם את נוטלת גלולות? *
לאכן

 הנני מצהיר/ה בזה שהפרטים בדבר מצבי הבריאותי הינם נכונים ומלאים

שלח